Empfehlung "Harm Reduction: Risiken mindern - Gesundheit fördern"

Der Beirat der Landesstelle Sucht NRW und die Arbeitsgemeinschaft AIDS-Prävention NRW wollen mit der Empfehlung HARM REDUCTION: RISIKEN MINDERN - GESUNDHEIT FÖRDERN die in der Drogen- und Aidsarbeit aktiven Strukturen des Landes zum gemeinsamen Diskurs über die Ausgestaltung der Angebote für Menschen, die illegale psychoaktive Substanzen (insbesondere Opioide und Kokain) konsumieren, einladen.

Als Grundlage für gemeinsame Diskussionen der Organisationen und Einrichtungen will die Empfehlung

• auf die fachlichen Entwicklungen der vergangenen Jahre hinweisen,
• eine Orientierung über vorhandene evidenzbasierte Maßnahmen der Harm Reduction geben,
• für den hohen Grad an Stigmatisierung sensibilisieren, dem Menschen, die illegale psychoaktive Substanzen konsumieren, ausgesetzt sind,
• dafür werben, alle vorhandenen Möglichkeiten auszuschöpfen, um den unterschiedlichen Bedürfnissen der Zielgruppe gerecht zu werden
• und zu einer Prioritätensetzung zu Gunsten der Gesundheitsförderung, der Infektionsprävention sowie des Erhalts und der Steigerung der Lebensqualität ermutigen.

Das Land Nordrhein-Westfalen, die Kreise/kreisfreien Städte sowie die Freie Trägerschaft sind aufgerufen, ihr bisheriges Angebot auf dem Hintergrund der Empfehlung zu prüfen und notwendige Maßnahmen bedarfsorientiert zu ergänzen.

Die Empfehlung setzt sich aus den folgenden Kapiteln zusammen:

1. Grundlagen der Harm Reduction und der HIV/STI-Prävention
2. Beschreibung der Zielgruppe
3. Gesundheitliche Risiken der Zielgruppe
4. Überblick über die bisherige Angebotsstruktur
5. Empfehlungen zum Ausbau von Harm-Reduction-Maßnahmen
5.1 Kommunikation und Zusammenarbeit stärken
5.2 Vielfältige Ansätze und Maßnahmen ausschöpfen
6. Anhänge (nur in der PDF-Version)
6.1 Verwendete Literatur (nur in der PDF-Version)
6.2 Weiterführende Informationen (nur in der PDF-Version)
6.3 Erläuterungen zu den Datenquellen im Kapitel 3 (nur in der PDF-Version)

Die Empfehlung beschränkt sich auf Ansätze der Harm Reduction, wie Information und Prävention, HIV-/Hepatitis-Testung, Hepatitis-Impfung, Utensilien- und Kondomabgabe, Drogenkonsumräume sowie weitere Maßnahmen der Infektionsprävention und Überlebenshilfe. Behandlungsangebote, wie substitutionseinschließlich diamorphingestützter Behandlung oder Behandlung von HIV-/Hepatitis-Infektionen sind hingegen nicht einbezogen. Ebenso ist die Umsetzung der Maßnahmen im Justizvollzug nicht Gegenstand der Empfehlung.

Harm Reduction

"Harm Reduction bezieht sich auf Maßnahmen, Programme und Praktiken, die in erster Linie darauf abzielen,
die negativen gesundheitlichen, sozialen und ökonomischen Konsequenzen des Gebrauches von legalen und
illegalen Drogen zu reduzieren, ohne dabei zwangsläufig das Ziel einer Reduzierung des Drogenkonsums zu
verfolgen. Harm Reduction hilft Menschen, die Drogen konsumieren, aber auch deren Familien und dem
Gemeinwesen“ (1).

• Harm Reduction akzeptiert, dass Menschen sich aktiv für oder gegen einen Substanzkonsum entscheiden beziehungsweise nicht in der Lage sind, den Substanzkonsum einzustellen.
• Harm Reduction steht neben anderen Ansätzen, die darauf abzielen, den Konsum von illegalen psychoaktiven Substanzen zu verhindern oder zu reduzieren.
• Harm Reduction richtet das besondere Augenmerk auf die Rahmenbedingungen, die die Zielgruppe dabei unterstützt, Schäden zu verringern bzw. zu vermeiden und Angebote der Gesundheitsförderung wahrzunehmen.
• Harm Reduction räumt dem Schutz vor Gesundheitsschäden und der Sicherung des Überlebens Vorrang ein.
• Harm Reduction bedeutet aber nicht, die Zielgruppe sich selbst zu überlassen, sondern – im Gegenteil – die Inklusion substanzkonsumierender Menschen voranzutreiben.
• Harm Reduction betrachtet Substanzkonsumierende als selbstbestimmte Individuen. Sie fördert das Wissen und stärkt die Handlungskompetenz Substanzkonsumierender mit dem Ziel der Risikominimierung.
• Harm Reduction betrachtet die Partizipation, d.h. die Beteiligung der Zielgruppe an der Bedarfsbestimmung, der Interventionsplanung, der Umsetzung und der Evaluation, als wesentliche Ressource der Qualitätsentwicklung.
• Harm Reduction richtet den Blick auf die Ressourcen der Zielgruppe und fördert u.a. ihren Einsatz in der Peer-to-Peer-Arbeit.

Maßnahmen der Harm Reduction – insbesondere Safer-Use-Beratung, Spritzenabgabe, Substitution, Drogenkonsumräume, Naloxonvergabe – sind erwiesenermaßen wirksam. Dies gilt sowohl hinsichtlich des individuellen gesundheitlichen Nutzens für die Zielgruppe, als auch hinsichtlich sozialer und ordnungspolitischer Ziele im Gemeinwesen (2,3,4,5,6). Zudem leisten sie einen wichtigen Beitrag zur Integration für von Ausgrenzung bedrohter Menschen.

Gleichwohl ist darauf hinzuweisen, dass weitere Faktoren die Lebensbedingungen wesentlich beeinflussen: Die bestehende Strafverfolgung der Konsumierenden, die fehlende Regulierung des Handels sowie die Umsetzung ordnungspolitischer Maßnahmen.

HIV/STI-Prävention

 Die Prävention von HIV und anderen sexuell übertragbaren Infektionen (STI) basiert auf der Etablierung gesellschaftlicher Lernprozesse. Sie vermittelt Individuen, sozialen Gruppen, Institutionen und letztendlich der gesamten Gesellschaft Wissen, Kompetenzen und Haltungen.

• HIV/STI-Prävention betrachtet die Menschen als lernende Individuen, die sich selbstverantwortlich schützen und ohne Diskriminierung mit dem Virus leben können.
• HIV/STI-Prävention richtet sich einerseits mit Aufklärungsmaßnahmen an die Gesamtbevölkerung und fokussiert zudem auf die Stärkung und Beteiligung der besonders von HIV betroffenen Gruppen.
• HIV/STI-Prävention zielt sowohl auf die Veränderung des Verhaltens als auch auf die Sicherstellung von Verhältnissen ab, die gesundheitsförderndes Verhalten positiv beeinflussen.
• HIV/STI-Prävention vermittelt Knowhow zum Schutz vor Infektionen, schafft Zugänge zu Diagnostik und Behandlung, verhindert Erkrankungen, unterstützt die Selbsthilfe von Menschen mit HIV und fördert Antidiskriminierung.
• HIV/STI-Prävention basiert auf Freiwilligkeit und Anonymität.

Diese Präventionsstrategie hat sich als sehr wirksam erwiesen. In der Europäischen Union und dem Europäischen Wirtschaftsraum gehört Deutschland zu den Ländern mit den niedrigsten HIV-Neudiagnosen-Inzidenzen (7).

Die Empfehlung bezieht sich auf Menschen, die illegale psychoaktive Substanzen konsumieren (insbesondere Opioide und Kokain), und im Zusammenhang mit den konsumierten Substanzen, den Konsumformen und -mustern oder den Rahmenbedingungen des Konsums gesundheitlichen Risiken ausgesetzt sind.
Dazu gehören auch Substanzkonsumierende aus den Zielgruppen schwule und andere Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), Menschen in der Sexarbeit und Menschen ohne Krankenversicherung. Eingeschlossen sind dabei verschiedene Konsumformen – intravenös, inhalativ, nasal, oral und rektal. Im Fokus stehen dabei gesundheitliche Risiken, die im Zusammenhang mit dem Substanzkonsum und/oder der Sexualität stehen.

Zur Anzahl der Opioid-Konsumierenden liegen bundesländerspezifische Schätzungen vor: Es wird von gerundet 53.850 Menschen in Nordrhein-Westfalen zum Stichtag 01.07.2016 ausgegangen (8). Beim Epidemiologischen Suchtsurvey 2015 konnten bei 0,3% der Bevölkerung in NRW im Alter von 18 bis 64 Jahren Hinweise auf klinisch relevanten Konsum von Kokain identifiziert werden. Dies entspricht rund 33.057 Personen (9). Hinsichtlich anderer Substanzen wird auf den Drogen- und Suchtbericht der Drogenbeauftragten der Bundesregierung 2019 verwiesen (10).

Die Zielgruppe ist stark ausdifferenziert und unterscheidet sich unter anderem durch

• die konsumierten Substanzen
• die Konsumformen – intravenös, inhalativ, nasal, oral und rektal
• die Konsummuster
• die Intensität und Dauer des Konsums
• die gesundheitliche Situation (physische und psychische Erkrankungen)
• die soziale Schicht (11,12)
• die sexuelle Identität und Orientierung
• die Geschlechtsidentität
• den Lebenszusammenhang, in dem konsumiert wird (zum Beispiel Konsum von Drogen in Zusammenhang mit Sexualität)
• die Lebensphase (zum Beispiel Jugend, Schwangerschaft, Elternschaft, Alter)
• die kulturelle Prägung
• die Finanzierung des Konsums
• den Zugang zu Unterstützungsangeboten

Hinsichtlich der sehr differenzierten Zielgruppe ist es wichtig, im Einzelfall die gesamte Lebenssituation in den Blick zu nehmen (zum Beispiel Diskriminierung, Strafverfolgung, Zugang zur Gesundheitsversorgung, weitere substanzkonsumunabhängige Gesundheitsrisiken wie Tuberkulose, Wohnungslosigkeit) und deren Folgen für den gesundheitlichen Gesamtzustand zu prüfen. Darüber hinaus sollte die Aufmerksamkeit auch auf Risiken in Lebensbereichen gerichtet werden, die nicht im engeren Sinne mit dem Konsum verknüpft sind. So haben i.v. substanzkonsumierende Menschen naturgemäß auch ein höheres Risiko, sich beim Sex mit HIV oder anderen STI zu infizieren. Hinzu kommt, dass gerade diese Zielgruppe eine höhere Inzidenz, zum Beispiel in Bezug auf HIV und Hepatitiden, aufweist.

Bei der Planung von Maßnahmen bezogen auf die einzelnen (Teil-)Zielgruppen ist es wesentlich zu erkunden:

• Um welche Substanz(en) geht es genau?
• Welche typischen gesundheitlichen Risiken und Schäden sind mit dem Konsum dieser psychoaktiven Substanz(en) verbunden?
• Was genau verursacht diese Risiken und Schäden?
• In welchem Lebenszusammenhang, in welcher Lebenswelt wird konsumiert?
• Was kann konkret getan werden, um diese Risiken und Schäden zu vermindern?

Die Zielgruppe ist sehr stark von Stigmatisierung betroffen. Substanzkonsum wird mit Schuld und Schwäche assoziiert. Es wird angenommen, die Zielgruppe sei nicht in der Lage, sich um ihre Gesundheit zu sorgen. Es besteht jedoch wissenschaftlicher Konsens darüber, dass die Zielgruppe sich um ihre Gesundheit kümmert und Verantwortung für ihr Handeln übernimmt (2,13). Stigmatisierung behindert den Erfolg von Harm-Reduction-Maßnahmen, da die Fähigkeiten der Zielgruppe und deren Bereitschaft zur Selbstvertretung systematisch unterschätzt werden.

Zur weiteren Verbesserung der Wirkung von Harm-Reduction-Maßnahmen ist es daher wichtig, das vorhandene Stigma abzubauen und Wertschätzung und Befähigung (Empowerment) in das Zentrum von Maßnahmen zu stellen (14).

Welches Risikopotenzial oder welcher Schaden entsteht, wenn die Zielgruppe mit Maßnahmen der Harm Reduction nicht ausreichend erreicht werden, oder entsprechende Maßnahmen nicht zur Verfügung stehen, können folgende Studien und Berichte beispielhaft aufzeigen:

• Verfügbarkeit von Konsumutensilien: Die aktuelle Studie zu Spritzenautomaten in Nordrhein-Westfalen von Daniel Deimel et al. (15) stellt fest, dass keine flächendeckende 24-Stunden-7-Tage-Versorgung mit Harm Reduction Materialien besteht. Die DRUCK-Studie (2) zeigt darüber hinaus, dass Personen, die mehr als einmal täglich injizieren, häufig nicht ausreichend sterile Nadeln und Spritzen zur Verfügung haben, und daher einem besonderen Infektionsrisiko ausgesetzt sind.
• Wissen zu Prävention: Zudem wurden in der DRUCK-Studie (2) auf Seiten der Zielgruppe erhebliche Wissenslücken zur Prävention von HIV, HBV und HCV festgestellt.67 Prozent der am German Chemsex Survey teilnehmenden Cis- und Trans-Männer, die sich Substanzen spritzen, nahmen keine Spritzenabgabeprogramme in Anspruch (16).
• Übertragungsweg Sexualität: 75 Prozent der Frauen und 56 Prozent der Männer der an der DRUCK-Studie (2) Teilnehmenden hatten in den letzten 12 Monaten einen Sexualkontakt mit einem (ehemals) Substanz konsumierenden Menschen.
• Drogenbedingte Todesfälle: Auf der Grundlage verschiedener Dokumentationen (17) kann man die Zahl der drogenbedingten Todesfälle pro Jahr in Nordrhein-Westfalen auf 240 bis 260 Menschen schätzen.
• Drogenbezogene nicht tödliche Notfälle: In nordrhein-westfälischen Krankenhäusern wurden 2017 29.980 Menschen mit der Diagnose "Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen" (ICD-10, F 11-16, F 18-19) (18) und 420 Menschen mit der Diagnose "Vergiftung durch Betäubungsmittel und Psychodysleptika [Halluzinogene]" (ICD-10, T 40) (18) vollstationär aufgenommen. Grundsätzlich kommen 64 Prozent der Anrufe (27.269 von 42.694 in 2019) bei der Informationszentrale gegen Vergiftungen des Landes NRW aus Nordrhein-Westfalen. Damit stammen schätzungsweise 415 (64 Prozent von 648) Anfragen zu Vergiftungen mit Drogen aus diesem Bundesland (19).
• Hepatitis-B-Infektionen: Aus Nordrhein-Westfalen wurden 2019 1.588 Hepatitis-B-Infektionen an das Robert Koch-Institut gemeldet (20). Wählt man den deutschlandweiten Anteil der Hepatitis-B-Neuinfektionen, der auf den Übertragungsweg i.v. Substanzkonsum zurückzuführen ist (19 Prozent, dritthäufigster Übertragungsweg (21)) als Schätzfaktor für Nordrhein-Westfalen, entfallen 2019 rund 302 Hepatitis-B-Infektionen auf i.v. Substanzkonsum.
• Hepatitis-C-Infektionen: Aus Nordrhein-Westfalen wurden 2019 rund 1.312 Hepatitis-C-Infektionen an das Robert Koch-Institut gemeldet (20). Wählt man den deutschlandweiten Anteil der Hepatitis-C-Neuinfektionen, der auf den Übertragungsweg i.v. Substanzkonsum zurückzuführen ist (80 Prozent (22)), als Schätzfaktor für Nordrhein-Westfalen, entfallen 2019 rund 1050 Hepatitis-C-Infektionen auf i.v. Substanzkonsum.
• HIV-Infektionen: Von den geschätzt insgesamt 510 HIV-Neuinfektionen im Jahr 2018 in Nordrhein-Westfalen entfielen etwa 75 auf den Übertragungsweg i.v. Substanzkonsum. Ende 2018 lebten etwa 1.700 Menschen mit HIV in Nordrhein-Westfalen, die sich über den Übertragungsweg i.v. Substanzkonsum infiziert haben. Etwa 210 Menschen wussten zu diesem Zeitpunkt nichts von ihrer Infektion (23).
• Gesamtbelastungen durch verschiedene Infektionserkrankungen: Von den über 2.000 in der DRUCK-Studie (2) untersuchten i.v. substanzkonsumierenden Menschen wiesen 70 Prozent eine oder mehrere serologische Marker für eine HIV-, HBV- oder HCV-Infektion auf. Ko-Infektionen von zwei oder drei Infektionen lagen bei einem Drittel der Infizierten vor.
• Weitere gesundheitliche Probleme: Der Jahresbericht zu den Drogenkonsumräumen in Nordrhein-Westfalen 2019 der Landesstelle Sucht NRW (6) macht weitere Problematiken anschaulich: Im Erhebungszeitraum mussten in den Drogenkonsumräumen in über 25.000 Fällen ärztliche/medizinische Hilfen wie Wundversorgung oder Impfungen geleistet werden. In 301 Fällen musste Erste Hilfe geleistet werden. Sieben Drogentodesfälle konnten durch sofortige Wiederbelebungsmaßnahmen verhindert werden.

Daten zu weiteren (Teil-) Zielgruppen sowie zur allgemeinen gesundheitlichen Lage der Zielgruppe stehen derzeit nicht zur Verfügung.

Schon seit Jahrzehnten engagieren sich das Land Nordrhein-Westfalen, die Freie Trägerschaft (Drogenhilfe, Drogenselbsthilfe und Aidshilfe) sowie die Kreise und kreisfreien Städte (u.a. Öffentlicher Gesundheitsdienst) gemeinsam intensiv für die Gesunderhaltung von Menschen, die illegale psychoaktive Substanzen konsumieren.

In Nordrhein-Westfalen existieren derzeit folgende niedrigschwellige Maßnahmen der Gesundheits- und Überlebenshilfe:

• Ca. 110 Spritzenautomaten betrieben durch 59 Einrichtungen. In 2019 wurden gerundet insgesamt folgende Materialien abgegeben: Ca. 135.000 Spritzenpäckchen (1 Einmalspritze, 1 Kanüle, 1 Filter und 1 Alkoholtupfer), ca. 23.000 Pflegesets (1 Hautcreme, 1 Vitamin-C-Pulver, 1 Kochsalzlösung, 1 Alkoholtupfer), ca. 16.000 Caresets (1 Stericup (Pfännchen + Filter), 1 Alkoholtupfer), ca. 19.000 Smoke-it-Sets, ca. 2.000 Kondome
• 11 Drogenkonsumräume (1 mobiler), die insgesamt 113 Plätze (51 zum intravenösen, 53 zum inhalativen Konsum, neun variabel) für den Konsum von illegalen Substanzen wie Heroin, Kokain, Amphetaminen oder Benzodiazepinen zur Verfügung stellen.In 2019 wurden in zehn Drogenkonsumräumen insgesamt 298.940 Konsumvorgänge durchgeführt. In 301 Fällen wurde Erste Hilfe geleistet. Zehn Drogentodesfälle wurden durch sofortige Wiederbelebungsmaßnahmen verhindert. Die Drogenkonsumräume sind eng verzahnt mit Drogentherapeutischen Ambulanzen.
• Über 70 Einrichtungen (ambulante Sucht- und Drogenhilfen, Aidshilfen und Gesundheitsämter) gaben 2019 über 1,7 Millionen lose Spritzen ab und leisteten darüber hinaus weitere Maßnahmen der Überlebenshilfe (24).
• Es existieren nur an acht Standorten niedrigschwellige, explizit auf substanzkonsumierende Menschen ausgerichtete Beratungs- und Testangebote zu HIV und anderen sexuell übertragbaren Infektionen. Grundsätzlich stehen über 50 allgemeine Beratungs- und Testangebote des Öffentlichen Gesundheitsdienstes und über zehn weitere der freien Trägerschaft allgemein zur Verfügung.

Trotz dieser vielfältigen Angebote in der Prävention, Beratung und Behandlung bestehen immer noch erhebliche gesundheitliche Probleme, denen mit gezielten Harm-Reduction-Maßnahmen entgegengewirkt werden kann. So belegen aktuelle Studien (2,15), dass bewährte und neuere Maßnahmen der Harm Reduction bisher

• zu wenige Menschen erreichen, die illegale psychoaktive Substanzen konsumieren
• nicht flächendeckend zur Verfügung stehen.

Der Beirat der Landesstelle Sucht NRW und die Arbeitsgemeinschaft AIDS-Prävention NRW empfehlen, gemeinsam mit den zuständigen Personen in der Politik und Verwaltung, in der Freien Trägerschaft und der Selbsthilfe sowie unter Einbindung der Verantwortlichen angrenzender Themen- und Politikbereiche (HIV/STI-Prävention, Polizei, Jobcenter usw.) eine lokale Analyse der vorhandenen Ansätze vorzunehmen und am jeweiligen Bedarf orientiert Maßnahmen zu ergänzen bzw. in die Wege zu leiten. Ziel ist es, gleichwertige Lebensverhältnisse für die Zielgruppe in Nordrhein-Westfalen herzustellen.

Harm Reduction zielt auf den Schutz vor Gesundheitsschäden und die Sicherung des Überlebens. Sie erkennt an, dass Gesundheit durch alle Politikbereiche beeinflusst wird (25). Deshalb können Maßnahmen der Harm Reduction langfristig nur in Zusammenarbeit mit Kooperationspartnern aus den unterschiedlichsten Fach- und Politikbereichen und unter Einbeziehung der Bürgergesellschaft erfolgreich sein.

Der Beirat der Landesstelle Sucht NRW und die Arbeitsgemeinschaft AIDS-Prävention NRW empfehlen daher:

• die Entwicklung und Umsetzung von Strategien und Maßnahmen zur Gesundheitsförderung in Zusammenarbeit zwischen den zuständigen Personen in der Politik und Verwaltung, in der Freien Trägerschaft und der Selbsthilfe sowie unter Einbindung der Verantwortlichen angrenzender Themen- und Politikbereiche (HIV/STI-Prävention, Polizei, Jobcenter usw.),
• die Förderung der Kenntnis der unterschiedlichen Aufgaben, Arbeitswelten und Interessenlagen der beteiligten Organisationen und Institutionen (zum Beispiel durch Hospitation) und die Sicherstellung des regelmäßigen gemeinsamen Austausches,
• die frühzeitige Einbeziehung der Bürgergesellschaft durch Information, Aufklärung und Maßnahmen der Entstigmatisierung der Zielgruppe und
• die Erstellung verbindlicher schriftlicher Vereinbarungen über die Zusammenarbeit.

Neben der regionalen Zusammenarbeit ist zu prüfen, ob durch überregionale Zusammenarbeit und interkommunale Kooperationsverträge die Situation weiter verbessert werden kann, da die Beschaffung und der Konsum illegaler Substanzen häufig nicht in der Wohnort-Kommune stattfinden.

Eine wirksame Harm-Reduction-Strategie besteht aus einem Bündel von zielgruppenspezifischen und passgenauen Maßnahmen und Ansätzen zur Verhinderung von drogenbezogenen Todesfällen (Notfalltraining, Naloxon) und in Bezug zu Infektionskrankheiten (Tests, Impfung, Vergabe von Konsumutensilien). Niedrigschwellige (Überlebens-)Hilfen wie Drogenkonsumräume erfüllen meist beide Zwecke.

Information und Prävention im Bereich übertragbarer Infektionen
Mit Kurzinterventionen zur zielgerichteten Informationsvermittlung sowie zielgruppenspezifischen Informationsmaterialien können Substanzkonsumierende hinsichtlich ihrer Infektionsrisiken (HIV, Hepatitiden, sexuell übertragbare Infektionen) und deren Prävention (Safer Sex, sterile Konsumutensilien etc.) erreicht und sensibilisiert werden. Zudem ist über Möglichkeiten der Hepatitis-A/B-Impfung und Verbesserungen der Behandlungsmöglichkeiten von Hepatitis A, B und C sowie HIV, insbesondere der Prä- und Postexpositionsprophylaxe (PrEP und PEP), zu informieren. Alternative risikoärmere Konsumformen können aufgezeigt werden. Als zielführend haben sich Peer-to-Peer-Ansätze sowie kontinuierliche Ansprachen bewährt, insbesondere um nach wie vor bestehenden Vorbehalten in der Szene (Szene-Talk) entgegenzuwirken und den Wissensstand zu verbesserten Behandlungsmöglichkeiten zu erhöhen.

Spritzen-, Utensilien-, Kondomabgabe
Die Abgabe von sterilen Utensilien an Substanzkonsumierende reduziert hochwirksam das Risiko von Übertragungen von HIV und Hepatitis B und C und ist daher als essenzieller Bestandteil von HIV- und Hepatitis-Programmen anzusehen (26). Um eine ausreichende Versorgung mit sterilen Konsumutensilien sicherzustellen, sind Spritzentauschangebote (gebraucht gegen steril) durch bedarfsorientierte Abgabe von Konsumutensilien zu ersetzen. Zusätzliche Safer-Use-Beratung erhöht die Wirksamkeit.
Der Einsatz von Automaten ermöglicht rund um die Uhr einen Zugang zu sterilen Spritzen, Pflegesets und Kondomen gegen ein geringes Entgelt und gewährleistet zudem die Entsorgung gebrauchter Spritzen. Spritzenautomaten stellen damit eine gute Ergänzung zum bestehenden Versorgungssystem dar. Über die allgemeine Empfehlung hinaus empfiehlt der Beirat der Landesstelle Sucht NRW und die Arbeitsgemeinschaft AIDS-Prävention NRW, insbesondere neue Zugänge zu spezifischen Konsumierenden-Gruppen (schwule Männer und andere MSM, Menschen mit Fluchterfahrung) zu erschließen. Hierbei sind zielgruppennahe Standorte zu identifizieren und die Art der Materialien der jeweiligen Zielgruppe und deren Konsumgewohnheiten anzupassen.
Mit Transport- und Entsorgungsbehältnissen können fachgerechte Entsorgungen bzw. Lagerungen von benutzten, infektiösen Konsumutensilien gefördert und Risiken im öffentlichen Raum reduziert werden.

Beratung zu Safer Use und Safer Sex
Studienergebnisse zeigen, dass Substanzkonsumierende mit einer zielgerichteten Ansprache und geeigneten Präventionsangeboten an risikoärmere Konsumformen herangeführt werden können (27). Die Safer-Use-Beratung ist ein integraler Bestandteil von Angeboten der Drogen- und Aidshilfen und erfolgt situativ und kontinuierlich. Dabei geht es um die Beratung zu Safer Use, alternativen Konsumformen, risikoärmeren Gebrauchsmustern, Zusammensetzung und Wirkweise von Substanzen sowie ggf. Substanz- und Schadstoffanalysen und Safer Sex. Darüber hinaus empfiehlt sich der Einsatz gezielter Notfalltrainings (28).

Beratung und Tests zu HIV, Hepatitiden, sexuell übertragbaren Infektionen
Die Implementierung von niedrigschwelligen Beratungs- und Testangeboten zu HIV, Hepatitiden und anderen sexuell übertragbaren Infektionen für Substanzkonsumierende trägt wirksam dazu bei, Diagnoseraten zu erhöhen und die Anbindung an die Behandlung zu verbessern (2). Hierzu hat sich eine enge Kooperation und Vernetzung von Sucht-, Aidshilfen, HIV-/HCV-Behandelnden, substituierender Ärzteschaft sowie dem Öffentlichen Gesundheitsdienst bewährt. Als besonders hilfreich im Sinne eines zielführenden Überleitungsmanagements zeigen sich Sprechstunden vor Ort, angeboten durch den Öffentlichen Gesundheitsdienst oder die Aids-, Sucht- und Drogenhilfen. Wesentlich sind eine Benennung von festen Ansprechpersonen und Festlegung von Zuständigkeiten sowie ein gezieltes Case Management insbesondere zur Vermittlung in weiterführende Angebote. Testangebote sind vertraulich und freiwillig anzubieten. Die Beratung zur Erläuterung des Testergebnisses, das Aufzeigen von Behandlungsmöglichkeiten und die Begleitung in und (gegebenenfalls) während der Behandlung sollten Bestandteil des Angebotes sein.

Drogenkonsumräume
Das Angebot der Drogenkonsumräume dient der Gesundheits-, Überlebens- und Ausstiegshilfe für Substanzkonsumierende. Gesundheitsgefahren, zum Beispiel Infektionsrisiken durch mangelnde Hygiene, werden gesenkt, Überdosierungen mit lebensbedrohenden Notfällen minimiert und das Überleben von Substanzkonsumierenden gesichert. Gesundheitsschädigende Konsumweisen werden reduziert, Kontakte bzw. Vermittlungen in das weiterführende Hilfesystem angebahnt. Das Angebot der Drogenkonsumräume ist integraler Bestandteil des Drogenhilfesystems.
Neben den Hilfen für Substanzkonsumierende leisten Drogenkonsumräume auch einen wesentlichen ordnungspolitischen Beitrag. Die Belastung der Öffentlichkeit durch konsumbezogene Verhaltensweisen wird durch die Nutzung der Drogenkonsumräume reduziert, ohne dass eine drogenbezogene Kriminalität gesteigert wird (6).
Da die Beschaffung und der Konsum illegaler Substanzen häufig nicht in der Wohnort-Kommune stattfinden, das Angebot des Drogenkonsumraums in der überwiegenden Zahl der Einrichtungen jedoch ausschließlich Menschen der eigenen Kommune zur Verfügung steht, wird empfohlen, die Situation durch interkommunale Kooperationsverträge zu verbessern, Versorgungslücken zu schließen, unkontrollierbare Notfallsituationen im Umfeld der Einrichtungen sowie ethischen Konflikten bei den Mitarbeitenden in den Drogenhilfeeinrichtungen vorzubeugen.

Allgemeine medizinische Hilfen zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit und Vermittlung
Konsumierende psychoaktiver Substanzen leiden aufgrund ihres langjährigen oder riskanten Konsums unter massiven gesundheitlichen Folgen und sind hohen Gefährdungen ausgesetzt. Daher haben sie grundsätzlich einen erhöhten Bedarf an medizinischer Grundversorgung. Die Regelversorgungsangebote der ambulanten ärztlichen niedergelassenen Versorgung erreichen die Klientel jedoch nicht oder nur teilweise. Daher haben sich vereinzelt gezielte Angebote mit einem niedrigschwelligen Zugang zur medizinischen Versorgung wie der Mobile Medizinische Dienst (MMD) sowie Drogentherapeutische Ambulanzen (DTA) etabliert, die diese Versorgungslücke schließen. Der Nachweis eines Versicherungsschutzes ist bei diesen Angeboten nicht erforderlich. Das Umsetzungskonzept zur Versorgung wohnungsloser Menschen des Landes NRW hat sich für die Finanzierung dieser Angebote in Regionen mit hoher Bevölkerungsdichte hervorragend bewährt. Der Mobile Medizinische Dienst (MMD) bietet Sprechstunden vor Ort in sozialen Einrichtungen u.a. der Drogenhilfe an und ermöglicht so einen niedrigschwelligen Zugang zu medizinischen Hilfen. Oft kann dann auch ein Zugang zur Regelversorgung ermöglicht werden. Neben der medizinischen Akutversorgung (Abszessbehandlungen, med. Vorsorgeleistungen, Wundversorgung etc.) bieten die Drogentherapeutischen Ambulanzen Informations- und Beratungsleistungen (wie zum Beispiel Safer-Use-Gespräche, Drogennotfalltraining für Konsumierende mit Naloxonvergabe, Krisenintervention bei psychischen und sozialen Krisen) an.
Da der Großteil der Zielgruppe über einen Versicherungsschutz verfügt, sind Konzepte zu entwickeln, wie die Zielgruppe besser durch die Regelversorgung erreicht und versorgt werden kann.

Überdosismanagement mit Naloxon
Ein zentrales Ziel schadensminimierender Maßnahmen in Bezug auf Opioid-Konsumierende ist es, Überdosierungen zu verhindern bzw. im Falle ihres Auftretens unmittelbar wirksame Gegenmaßnahmen durchzuführen, um Todesfälle zu verhindern. Erste Studien weisen darauf hin, dass Naloxon, ausgegeben im Rahmen eines ambulanten Betreuungsprogramms für Opioid-Konsumierende, in Fällen einer akuten Überdosierung erfolgreich eingesetzt werden kann und damit das Überleben sichert (31). Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und die Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (EBDD) empfehlen daher die Abgabe von Naloxon an Opioid-Konsumierende. In NRW gibt es bereits vereinzelt Naloxon-Programme bestehend aus Notfalltraining, Erste-Hilfe-Schulung sowie konkreter Übungen zur Applikation des Medikaments.
Über die allgemeine Empfehlung hinaus empfehlen der Beirat der Landesstelle Sucht NRW und die Arbeitsgemeinschaft AIDS-Prävention NRW, insbesondere die Ärzteschaft für die Möglichkeit der Naloxon-Take-Home-Verordnung an Opioiod-Konsumierende zu sensibilisieren und verstärkt weitere Schulungen mit Konsumierenden zur Aufklärung und Anwendung durchzuführen. Naloxon-Kits, bestehend aus einer Kurzanleitung zum Erkennen einer Opiatüberdosierung, über das Verhalten im Drogennotfall und der Verabreichung von Naloxon sowie einem Beatmungstuch und dem Rezept für das Naloxonspray, sollen an Opioid-Konsumierende ausgehändigt werden (32).

Die beiden Gremien danken der vorbereitenden Arbeitsgruppe für die Entwicklung des Empfehlungsentwurfs. Mitglieder der Arbeitsgruppe waren:

• Bettina Brünner, Stadt Köln
• Domenico Fiorenza, Aidshilfe NRW e.V.
• Marco Jesse, Vision e.V., Köln
• Willehad Rensmann, aidshilfe dortmund e.V.
• Angelika Schels-Bernards, Diözesancaritasverband für das Erzbistum Köln e.V.
• Claudia Schieren, Vision e.V., Köln
• Trudpert Schoner, Stadt Düsseldorf
• Mathias Speich, Der Paritätische NRW e.V.
• Reinhild Wantia, Kreis Borken
• Sabine Wentzky, Stadt Essen